廣州現(xiàn)代醫(yī)院組織《根本原因分析》培訓

備戰(zhàn)2017年JCI復審系列報道之十11月16日下午，廣州現(xiàn)代醫(yī)院組織召開根本原因分析(以下簡稱“RCA”)培訓。本次輔導由來自上海復丞投資控股有限公司的JCI輔導老師周懿平主講，全院員工參加。

周懿平老師從以下7個方面對根本原因分析展開詳細講解：1、異常事件通報;2、什么是根本原因分析;3、為什么要進行根本原因分析;4、根本原因分析的理論基礎;5、根本原因分析的階段;6、根本原因分析的限制;7、根本原因分析的成功要素。

接著，周懿平老師還講述了進行RCA的好處、核心價值、主要目標、應進行RCA的事件等方面的知識。

另外，她重點講述了RCA的執(zhí)行步驟，主要包括四個階段十一個步驟。

第一階段：進行RCA前的準備;第二階段：找出近端原因;第三階段：確認根本原因;第四階段：設計及執(zhí)行行動計劃。

具體執(zhí)行步驟如下：

1、組織一個小組

2、情景簡述

3、事件相關信息收集

4、以更細節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末(包括人物、時間、地點、如何發(fā)生)，并確認時間發(fā)生的先后順序

5、列出可能造成事件的病人照護程序及比對執(zhí)行過程是否符合規(guī)范，醫(yī)院也許有制定執(zhí)行與此事件相關照護技術的作業(yè)流程

6、列出事件的近端原因

7、再收集資料以佐證近端原因

8、針對近端原因做實時的介入措施

9、列出與事件相關的組織及系統(tǒng)分類

10、從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因

11、確認根本原因之間的關系

最后，周懿平老師表示，RCA的成功主要有以下三個方面的因素：領導階層的支持與參與、團隊運作的實際功能發(fā)揮、以學習預防再發(fā)生代替責怪懲罰的文化。

培訓結束后，全員觀摩了一個關于RCA的視頻案例，大家紛紛表示受益匪淺。王懷忠院長總結道：“根本原因分析在JCI管理中是比較重要的，我院這幾年一直在實踐。例如，為了確保患者安全，使得危重患者能在最短的時間內(nèi)接受治療，我們在之前的實踐中探索出對電梯進行授權管理的方法，能確保醫(yī)療專用電梯為患者優(yōu)先。另外，通過本次的系統(tǒng)學習，希望各個部門能進一步總結，做到更好!”

指導：質管科 熊玉梅主任